국가전략정보포털

표제지

목차

요약 13

제1장 서론 50

1. 연구 배경 50

2. 연구 목적 52

3. 연구 내용 및 방법 52

제2장 국제사회의 지불제도 관련 논의 동향 54

1. WHO의 지불제도 관련 논의 54

가. 지불제도의 역할에 대한 논의 54

나. 지불제도 유형 및 개편 동향에 대한 논의 55

다. 지불방식 개편 전략에 대한 논의 61

2. OECD의 지불제도 관련 논의 63

가. 지불제도의 역할에 대한 논의 63

나. 지불제도 유형 및 개편 동향에 대한 논의 64

다. 지불방식 개편 전략에 대한 논의 84

3. 기타 주요 기관 및 연구의 지불제도 관련 논의 89

가. 세계경제포럼의 '보건의료의 가치' 프로젝트 89

나. 미국 BCBSA의 가치기반 지불체계로의 전환 전략 91

다. 지불방식의 혼합이 보건의료지출에 미치는 영향 96

4. 주요국의 지불제도 분석 틀 설계 100

제3장 미국의 지불제도 개편 동향 101

1. 보건의료체계 101

가. 의료보장체계 101

나. 관리운영 및 의료전달체계 109

2. 진료비 지불체계 개편 동향 112

가. 진료비 지불체계 112

나. 지불체계 개편 동향 116

다. 개편에 대한 평가 및 시사점 185

제4장 영국의 지불제도 개편 동향 188

1. 보건의료체계 188

가. 의료보장체계 188

나. 관리운영 및 의료전달체계 191

2. 진료비 지불체계 개편 동향 196

가. 진료비 지불체계 196

나. 지불체계 개편 동향 198

다. 개편에 대한 평가 및 시사점 229

제5장 호주의 지불제도 개편 동향 232

1. 보건의료체계 232

가. 의료보장체계 232

나. 관리운영 및 의료전달체계 234

2. 진료비 지불체계 개편 동향 237

가. 진료비 지불체계 237

나. 지불체계 개편 동향 239

다. 개편에 대한 평가 및 시사점 255

제6장 일본의 지불제도 개편 동향 257

1. 보건의료체계 257

가. 의료보장체계 257

나. 관리운영 및 의료전달체계 260

2. 진료비 지불체계 개편 동향 262

가. 진료비 지불체계 262

나. 지불체계 개편 동향 264

다. 개편에 대한 평가 및 시사점 282

제7장 지불제도 개편 방향 제언 및 결론 284

1. 지불제도 개편 방향 제언 284

가. 주요국의 지불제도 개편 방향 284

나. 한국의 지불제도 개편 방향 285

2. 결론 289

참고문헌 292

ABSTRACT 310

판권기 311

〈표 1〉 보건의료체계 운용 결과에 대한 지불방식 특성별 영향 여부 56

〈표 2〉 국가별 진료비 지불방식 60

〈표 3〉 보건의료시스템에서의 묶음의 정도에 따른 전통적 지불방식 개관 65

〈표 4〉 OECD 국가들의 의료영역별 공급자 지불방식의 전통적 유형 67

〈표 5〉 보건의료체계 목표에 대한 전통적 지불방식의 영향 68

〈표 6〉 전통적 지불제도의 이론적 장단점 68

〈표 7〉 OECD 국가들의 부가방식 지불제도 시행에 따른 정책영향 평가 72

〈표 8〉 묶음지불제도의 주요 특징 74

〈표 9〉 OECD 국가들의 묶음지불제도 도입에 따른 정책영향 평가 75

〈표 10〉 인구기반 지불방식과 ACO의 제도별 특징 77

〈표 11〉 OECD 국가들의 인구기반 지불제도 도입에 따른 정책영향 평가 79

〈표 12〉 혼합된 공급자 지불제도의 개요 97

〈표 13〉 지불제도 분석 틀에 따른 분석 대상국가의 진료비 지불방식 100

〈표 14〉 미국 의료보장체계의 발전 과정 103

〈표 15〉 미국 메디케어 수급자 수 및 지출 비용 현황 104

〈표 16〉 미국의 메디케어 구분 105

〈표 17〉 미국의 메디케이드/CHIP의 제공 서비스 목록 107

〈표 18〉 미국의 진료비 지불체계 112

〈표 19〉 MIPS 참여 단위 119

〈표 20〉 2019년 질 영역의 지표 유형 120

〈표 21〉 2020년 상호운용성 증진 영역 지표 122

〈표 22〉 2020년 비용 영역 지표 124

〈표 23〉 MIPS의 4가지 성과영역별 가중치 변화 125

〈표 24〉 MIPS 임계값 변화 127

〈표 25〉 MIPS 지불조정 비율 변화 127

〈표 26〉 Advanced APMs의 적격 임상의 자격 요건 변화 133

〈표 27〉 2020년 운영 중인 Advanced APMs 134

〈표 28〉 미국의 묶음지불제도 적용 프로그램 현황(공공 부문) 137

〈표 29〉 미국의 BPCI 시범사업 현황(요약) 142

〈표 30〉 미국의 CJR 질 지표 목록 144

〈표 31〉 미국의 CJR 질 종합점수(CQS) 구분 145

〈표 32〉 미국의 CJR 비용 산정 비율 146

〈표 33〉 미국의 OCM 의료 질 지표 목록 150

〈표 34〉 미국의 BPCI Advanced 임상 에피소드 목록(2020년 기준) 153

〈표 35〉 미국의 BPCI Advanced 임상 에피소드 포함 및 제외 서비스 155

〈표 36〉 미국의 BPCI Advanced 참여자 구분 156

〈표 37〉 미국의 BPCI Advanced 질 지표 목록 157

〈표 38〉 ACO 참여자격 세부 조건 165

〈표 39〉 ACO 조직 구성 형태 165

〈표 40〉 2019년 7월 이전의 MSSP 트랙 169

〈표 41〉 등록된 수혜자 수에 따른 최소절감률(MSR) 170

〈표 42〉 MSSP Track 1 절감공유금액 산출 방식 171

〈표 43〉 MSSP Track 3 손실공유금액 산출 방식 172

〈표 44〉 Pathways to Success 규칙 달성을 위한 네 가지 요소 173

〈표 45〉 MSSP 트랙 변경 전후 비교 174

〈표 46〉 2019년 7월부터 새로 적용된 MSSP 트랙 175

〈표 47〉 2020년 MSSP ACO 유형 현황 176

〈표 48〉 2019년 ACO 질 점수 부여 체계(Quality Scoring Point Systems) 176

〈표 49〉 ACO 질 평가 지표 내용 177

〈표 50〉 NGACO모형과 Pioneer ACO 모형 비교 181

〈표 51〉 2016-2017 NGACO 참여기관 인력 및 시설 개요 182

〈표 52〉 영국 의료보장체계의 발전 과정 190

〈표 53〉 영국 일차의료공급자의 역할 192

〈표 54〉 영국 이차의료공급자의 역할 193

〈표 55〉 영국 PbR의 지불 과정 199

〈표 56〉 영국 HRG의 변화 200

〈표 57〉 영국 HRG4+ 코드 구조 201

〈표 58〉 영국의 PbR 개편 내용 203

〈표 59〉 영국의 BPTs 적용 서비스 현황(2020/21년 기준) 205

〈표 60〉 고관절골절의 BPTs 현황(2020/21년 기준) 209

〈표 61〉 영국의 출산경로 지불방식 현황(2020/21년 기준) 210

〈표 62〉 영국의 출산 에피소드 중증도 구분 기준 211

〈표 63〉 영국의 산전, 산후서비스 진료경로 구분 기준 212

〈표 64〉 영국의 혼합지불제도 구성 요소 215

〈표 65〉 영국 혼합지불제도의 응급진료 적용방식 216

〈표 66〉 영국 혼합지불제도의 외래진료 적용 방식(고정된 지불) 219

〈표 67〉 영국 혼합지불제도의 외래진료 적용 방식 예시(고정된 지불) 219

〈표 68〉 영국의 혼합지불제도 도입 현황 221

〈표 69〉 영국 QOF의 2020/21년 성과 평가 영역 및 항목 223

〈표 70〉 영국 QOF의 목표점수에 따른 지불방식 산출방법 224

〈표 71〉 영국 QOF의 성과점수에 따른 지불방식 산출방법 225

〈표 72〉 영국 QOF의 변화 227

〈표 73〉 영국 QOF의 예외보고 및 개인 진료 조정 기준 228

〈표 74〉 호주의 보험 종별 의료이용에 따른 급여보장수준 233

〈표 75〉 GP의 수가 지불 사례 237

〈표 76〉 기존 PIP의 영역 및 프로그램 240

〈표 77〉 PIP 개편에 따른 인센티브 프로그램 변화 242

〈표 78〉 PIP의 영역별 인센티브 지불 기준 및 금액 243

〈표 79〉 PIP 지불 유형 244

〈표 80〉 PIP 평가 및 지불주기 244

〈표 81〉 HCH 환자의 만성질환 수준에 따른 단계별 묶음지불 수준 252

〈표 82〉 일본의 건강보험제도 구조 258

〈표 83〉 일본 건강보험제도 개요 259

〈표 84〉 DPC/PDPS 진료보수 산정방식 265

〈표 85〉 DPC/PDPS 추진 경과 269

〈표 86〉 조정계수 적용 과정 및 결과 예시 270

〈표 87〉 기능평가계수Ⅱ 평가항목 273

〈표 88〉 의료기관별 계수 구성 및 정의 274

〈표 89〉 CCP 매트릭스 중증도 분류 방법 예시 275

〈표 90〉 CCP 매트릭스 항목 예시 276

〈표 91〉 CCP 매트릭스 그룹화 방법 276

〈표 92〉 당뇨병 CCP 검토결과 의료자원소비에 영향을 주는 요인 277

〈표 93〉 CCP 매트릭스를 활용한 당뇨병 중증도 분류 방법 277

〈표 94〉 폐렴 CCP 검토결과 의료자원소비에 영향을 주는 요인 278

〈표 95〉 CCP 매트릭스를 활용한 폐렴 중증도 분류 방법 279

[그림 1] 연구 수행 체계 53

[그림 2] 보건의료지출 변동 요인 63

[그림 3] 재정적 위험의 방향과 정도에 따른 지불방식 구분 65

[그림 4] 지불제도 변화의 세 가지 트렌드 70

[그림 5] 보건의료지출과 기대수명에 대한 정책 영향의 시각화를 위한 분석 틀 80

[그림 6] 보건의료지출과 기대수명에 대한 정책과 제도의 영향 81

[그림 7] 세계경제포럼의 가치기반 보건의료체계 도입을 위한 단계적 로드맵 90

[그림 8] 가치기반 지불의 범주 92

[그림 9] 행위기반 지불에서 가치기반 지불로의 패러다임 전환을 위한 핵심 전략 95

[그림 10] 미국의 의료보장체계 102

[그림 11] 미국의 관리운영체계 109

[그림 12] 미국 DRG의 역사적 경과 114

[그림 13] 주진단 구분(MDC)에 따른 DRG 구조 115

[그림 14] QPP의 두 가지 참여 경로 117

[그림 15] 질 영역 최종점수 산출식 121

[그림 16] 개선활동 영역의 최종점수 산출식 123

[그림 17] MIPS 최종점수 임계값에 따른 인센티브 지불조정(2020년 기준) 126

[그림 18] MIPS Value Pathway (MVP) 전환 계획 129

[그림 19] 당뇨병 예방과 치료의 MIPS Value Pathway 130

[그림 20] Advanced APMs 참여에 따른 추가적 보상 132

[그림 21] 미국의 BPCI 모형의 COPD 진료 에피소드 140

[그림 22] 미국의 BPCI 시범사업 참여자 현황 141

[그림 23] 미국의 CJR 진료 에피소드 정의 143

[그림 24] 미국의 CJR 시행 1~2년간 에피소드 당 평균 비용 147

[그림 25] 미국의 BPCI Advanced 임상 에피소드 정의 154

[그림 26] 미국의 BPCI Advanced 참여자 현황 156

[그림 27] ACA의 기본 틀 162

[그림 28] ACO 지역 분포 164

[그림 29] ACO의 타임라인 166

[그림 30] ACO의 양측모형 및 단측모형 선택 비율 172

[그림 31] 영국의 보건의료 관리운영체계 191

[그림 32] 영국 NTPS의 지역보정지수 분포(2020/21년 기준) 204

[그림 33] 고관절골절의 BPTs 적용 흐름도 208

[그림 34] 영국의 혼합지불제도 구성 214

[그림 35] 호주의 보건의료체계 235

[그림 36] Health Care Homes의 목적 249

[그림 37] HCH 공급자 연계 모델 250

[그림 38] 일본 건강보험 관리운영체계 262

[그림 39] 일본 진료보수 구성 267

[그림 40] 일본 DPC/PDPS 분류체계 구조 268

[그림 41] 조정계수에서 기초계수+기능평가계수Ⅱ로의 이행 과정 272

[그림 42] 당뇨병 CCP 매트릭스 분류 방식 278

[그림 43] 폐렴 CCP 매트릭스 분류 방식 279

[그림 44] 도쿄의사학회 홈페이지 주치의 홍보 화면 281

[그림 45] 지불단위 및 범위의 포괄성에 따른 국가별 지불제도 적용 현황 285