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표제지

목차

발간사 3

Abstract 12

요약 13

제1장 서론 17

제1절 연구의 배경 및 필요성 18

제2절 연구내용 및 방법 21

제2장 가치기반 성과보상 지불제도의 이해 23

제1절 가치기반 성과보상 지불제도의 개념 24

1. 가치기반 성과보상 지불제도의 논의 24

2. P4P와 VBP 비교 25

제2절 P4P의 이론적 고찰 30

제3절 VBP의 이론적 고찰 40

1. 지불제도 패러다임의 전환 40

2. VBP의 제도화 과정 43

3. 지불제도와의 연계 45

제3장 국내 성과보상 지불 관련 제도 47

제1절 요양급여 적정성 평가제도의 개요 48

1. 요양급여 적정성 평가의 도입 배경 48

2. 평가제도의 발전사 50

3. 요양급여 적정성 평가제도의 현황 52

4. 성과와 한계 74

제2절 가감지급사업의 개요 77

1. 가감지급사업의 도입 배경 77

2. 가감지급 모형 79

3. 가감지급사업 현황 81

제3절 의료질 향상 분담금 93

1. 의료질 향상 분담금 도입 배경 93

2. 단계적 도입 방안 95

3. 성공적 시행을 위한 고려사항 96

제4장 국외 성과보상 지불제도 운영 사례 97

제1절 미국 VBP(Value Based Purchasing) 제도 98

1. 병원의 가치기반 성과지불제도(HVBP) 99

2. 의사의 가치기반 성과지불제도(PVBM) 110

3. 미국의 VBP 기타사례 117

제2절 영국 QOF(Quality and Outcomes Framework) 제도 119

1. 영국의 보건의료제도 119

2. 영국의 일차의료 지불제도 122

제3절 외국의 지불제도 비교를 통한 시사점 고찰 151

제5장 한국의 가치기반 성과지불제도 모형 개발 156

제1절 성공적인 도입과 운영을 위한 전략 157

제2절 가치기반 성과지불제도 모형 개발 159

1. 가치기반 성과지불제도 접근방식 159

2. VBP 설계시 기본 방향 161

3. 한국형 VBP 모형 설계 168

제6장 결론 174

제1절 정책과제 175

1. 제도의 실효성을 위한 이해관계자의 수용가능성 제고 175

2. 정기 모니터링 체계 마련 175

3. 기존 지불제도와의 관계 고찰 및 연계 176

4. 행정 절차의 간소화 176

5. 법적ㆍ제도적 장치 마련 178

제2절 결론 179

참고문헌 183

판권기 2

〈표 1-1〉 우리나라 진료비 지불제도 현황 19

〈표 2-1〉 Pay For Performance(P4P)의 정의 26

〈표 2-2〉 Beyond P4P의 이론적 고찰 27

〈표 2-3〉 VBP(Value Based Purchasing)의 정의 28

〈표 2-4〉 국가별 P4P 프로그램 31

〈표 2-5〉 P4P의 공급자 참여 방식에 따른 장단점 32

〈표 2-6〉 P4P의 공급자의 지표선정 참여 방식 33

〈표 2-7〉 "의료서비스 전달 과정"에 따른 지표 구성 35

〈표 2-8〉 "지불제도 단위"에 따른 지표 구성 36

〈표 2-9〉 P4P 프로그램별 도입 및 지표유형 38

〈표 2-10〉 P4P 프로그램별 운영 방식 39

〈표 3-1〉 요양급여 적정성 평가 관련 법령 49

〈표 3-2〉 요양급여 적정성 평가 항목 53

〈표 3-3〉 요양급여 적정성 평가 대상 및 주기 54

〈표 3-4〉 2012년도 항목별 자료수집 방법 및 대상 63

〈표 3-5〉 2013년도 평가항목별 평가 결과 66

〈표 3-6〉 요양급여 적정성 평가 및 평가결과 공개의 임상적 효과요약 75

〈표 3-7〉 가감지급사업 관련근거 78

〈표 3-8〉 가감지급사업 추진경과 79

〈표 3-9〉 급성심근경색, 제왕절개분만 가감지급 시범사업과 본 사업 비교 84

〈표 3-10〉 가감지급 사업 확대추진 85

〈표 3-11〉 입원 분야 가감지급기관수 및 금액 86

〈표 3-12〉 외래 분야 가감지급기관수 및 금액 86

〈표 3-13〉 고혈압 지표별 평가결과 90

〈표 3-14〉 약제급여 적정성 평가결과(건강보험) 91

〈표 3-15〉 선택진료 축소에 따른 건강보험 적용 방안 및 기대효과 95

〈표 4-1〉 병원 VBP 측정지표의 구성(2016년 기준) 103

〈표 4-2〉 병원 VBP 지표별 필요한 자료 105

〈표 4-3〉 회계연도별 VBP 성과 측정지표 및 가중치 106

〈표 4-4〉 성과달성 점수(achievement points)와 성과향상 점수(improvement points) 계산방법 107

〈표 4-5〉 치료과정 지표의 성과달성 역치 및 벤치마크 값 추이(2013~2016) 108

〈표 4-6〉 환자경험 지표의 목표달성 역치 및 벤치마크 값 추이(2013~2015) 109

〈표 4-7〉 진료결과 지표의 목표달성 역치 및 벤치마크 값 추이(2013-2015) 110

〈표 4-8〉 자격을 갖춘 전문인력(Eligible Professionals, EPs)에 대한 설명 114

〈표 4-9〉 2015년 & 2016년을 위한 VM(Value Modifier) 정책 115

〈표 4-10〉 CY2016년 의사 VBP의 가치조정자 조정률 116

〈표 4-11〉 일차의료공급자의 계약방식 123

〈표 4-12〉 예외 보고(Reporting exception)의 사유 131

〈표 4-13〉 임상 영역 지표의 예시(심정지 환자 대상) 134

〈표 4-14〉 부가서비스 영역 지표의 예시(2013년 기준) 135

〈표 4-15〉 환자 경험 영역 지표의 예시(2013년 기준) 137

〈표 4-16〉 2013년 기준 QOF 영역별 지표 구성 현황 139

〈표 4-17〉 국내외 성과보상 지불제도 비교 154

〈표 5-1〉 지표 선택과 퇴출시 고려 가능한 기준 158

〈표 5-2〉 한국의 가치기반 성과지불제도 추진의 접근방식 161

〈표 5-3〉 한국의 가치기반 성과지불제도 단계별 모형 172

〈표 6-1〉 외국의 평가자료 수집방법 177

[그림 1-1] 가치기반 지불제도 도입의 필요성 20

[그림 1-2] 연구 내용 및 연구 방법 22

[그림 2-1] 초기 P4P에서 VBP로의 변화 30

[그림 2-2] P4P의 과정 32

[그림 2-3] 진료량 중심에서 가치 중심으로의 진료비 지불 방식의 패러다임 전환 41

[그림 2-4] 진료량 중심의 지불제도 방식에서의 의료의 질과 의료비용 간의 관계 42

[그림 2-5] VBP가 지향하는 의료의 질과 효율성 성과 43

[그림 2-6] CMS의 VBP 도입 과정(P4R→P4P→VBP) 44

[그림 2-7] CMS의 VBP의 운영 현황 46

[그림 3-1] 요양급여 적정성평가의 목적 50

[그림 3-2] 요양급여 적정성 평가 연도별 현황 55

[그림 3-3] 평가수행 절차 62

[그림 3-4] 연도별 급성기 뇌졸중 평가 과정지표별 결과 65

[그림 3-5] 연도별 급성기 뇌졸중 평가 과정지표별 결과의 의료기관 변이 65

[그림 3-6] 수술시 항생제 사용량 평가 결과 66

[그림 3-7] 평가결과 활용 73

[그림 3-8] 평가 및 진료정보 제공 내용 73

[그림 3-9] 가감지급사업 모형 80

[그림 3-10] 외래처방인센티브 사업모형 81

[그림 3-11] 급성심근경색증, 제왕절개분만 시범사업 결과 83

[그림 3-12] 가감지급사업에 따른 급성심근경색증 평가결과 87

[그림 3-13] 가감지급사업에 따른 제왕절개 평가결과 88

[그림 3-14] 급성기 뇌졸중 과정지표의 변화 89

[그림 4-1] 메디케어 공급자 유형별 진료비 지불제도 99

[그림 4-2] 미국의 병원 의료의 질 측정 연혁 100

[그림 4-3] 병원 VBP 인센티브 지급 과정 101

[그림 4-4] 연도별 병원 VBP의 기준 DRG 삭감률 101

[그림 4-5] VBP 재정 운영 방식 102

[그림 4-6] 연도별 병원 VBP 측정지표 및 가중치 구성 106

[그림 4-7] 성과달성과 성과향상 점수 반영 방법 108

[그림 4-8] 의사 VBM 도입 과정 111

[그림 4-9] 의사 VBP의 PQRS와 지불제도와의 연계 과정 116

[그림 4-10] NHS의 재구조화 121

[그림 4-11] 일차의료진의 수입원 125

[그림 4-12] 새로운 지표 선정 과정 127

[그림 4-13] QOF 데이터 수집을 위한 원칙 129

[그림 4-14] QOF 새로운 지표 산출의 과정 및 근거 130

[그림 4-15] 영국 보건의료체계의 성과 지표 프레임워크 132

[그림 4-16] QOF의 구성 요소 132

[그림 4-17] QOF 영역별 지표 구성 137

[그림 4-18] 임상영역 지표 산출식 140

[그림 4-19] 최소ㆍ최대 역치가 정해져 있을 경우의 표준화 산출식 141

[그림 4-20] 지역별 1점당 금액 차등화(2013년 기준) 142

[그림 4-21] 연도별 1점당 지불 금액 변화 추이(스코틀랜드 지역) 142

[그림 4-22] 지표 산출부터 지불 보상까지의 과정 143

[그림 4-23] 지표 점수 선정 및 지불보상 단계 144

[그림 4-24] 영국 QOF 두 가지 지불 방법 144

[그림 4-25] CPI 산출식 145

[그림 4-26] 목표 점수에 따른 지불 방법 146

[그림 4-27] 성과 점수에 따른 지불 147

[그림 4-28] APDF(Adjusted Practice Disease Factor) 산출 과정 148

[그림 4-29] 연도별 QOF 달성 정도 150

[그림 5-1] 가치기반 지불제도의 중요성 160

[그림 5-2] 가치기반 성과보상 지불제도의 평가대상 및 지표측정 부문 추진방향 169

[그림 5-3] 가치기반 성과보상 지불제도의 지급 기준 산정 추진방향 170

[그림 5-4] 가치기반 성과보상 지불제도의 지급방식 부문 추진방향 171