국회도서관 국가전략정보포털

□ 일본 정부는 공적 의료보험에서 환자 본인부담 상한을 정하는 고액요양비제도의 자기부담 상한액을 인상하는 방안을 제시했으나, 환자단체 반발로 계획을 일시 중단하고 2025년 가을까지 재검토 후 결론을 내리기로 함
ㅇ 이번 조치는 의료기술의 고도화 및 고령화로 제도 지출이 급증하는 상황에서 재정 건전성 확보 필요성에 기인함
ㅇ 고액요양비는 2010년 2.0조엔에서 2022년 3.0조엔으로 증가, 국민의료비 대비 비중도 5.3%→6.4%로 상승
ㅇ 증가 요인은 고액 항암제 사용 확대, 고령자 외래 이용 증가 등

□ 현행 제도의 주요 특징 및 문제점
ㅇ 고소득자일수록 상한액이 높게 설정되고, 70세 이상과 미만으로 나뉘는 연령 구분이 존재함
ㅇ 계산 기준이 월 단위로, 지속적 고액의료 환자는 부담이 과중해지는 구조임
ㅇ 상한액 도달 시 추가 본인부담이 0~1%로 낮아져 비용 절감 유인이 거의 없어 비효율적 의료를 유발함
ㅇ 외래특례로 70세 이상 저소득층의 자기부담 상한이 매우 낮아 고령자 외래 진료 과다·약물 다량 처방 현상 심화
ㅇ 복잡한 구조로 동일 연간 의료비라도 환자 간 부담 격차가 최대 10배 이상 발생

□ 정부의 개편안 및 경과
ㅇ 2024년 말, 상한액 단계적 인상(2025·2026·2027년) 및 소득구간 세분화 계획 발표
ㅇ 2025년 3월, 상한액 인상 전면 철회 및 가을 재검토 결정, 국회 예산안 세 차례 수정이라는 이례적 사태 발생

□ 제도 개혁의 핵심 과제
ㅇ 비효율 의료 유발 억제: 현행 제도는 자기부담 경감으로 억제 효과 약화
ㅇ 항암제 선택 시 효과 동일에도 고가 약제 선택, 잔약 폐기, 호스피스형 주택의 과잉 방문간호 등 사례 다수

□ 향후 정책 방향
ㅇ 약제 보험급여 범위 재검토 및 비용효과성 기반 가이드라인 강화
ㅇ 가이드라인 준수 모니터링 및 진료보수 평가 연계
ㅇ 연령·입원·외래 구분 철폐, 자기부담 상한액 산정 기준을 월 단위에서 연 단위로 전환
ㅇ 환자가 의료비 절감 인센티브를 가질 수 있는 구조 설계